FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY ZLECENIOBIORCY
Nazwisko
Imiona
Data urodzenia
Nr PESEL
Seria i numer dowodu osobistego
Data wydania
Dowód osobisty wydany przez
Obywatelstwo
Telefon
E-mail
Adres zamieszkania
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Powiat
Gmina
Województwo
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Adres do korespondencji
Jak adres zamieszkania
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Powiat
Gmina
Województwo
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Urząd Skarbowy
Nazwa
-
Pierwszy Urząd Skarbowy w Szczecinie
Drugi Urząd Skarbowy w Szczecinie
Trzeci Urząd Skarbowy w Szczecinie
Inny-wpisz nazwę i adres
Nazwa i Adres
Oświadczam, że:
1.
Jestem zatrudniony(a) u innego pracodawcy (np. umowa o pracę, umowa zlecenie, itp.)
Tak
Nie
a.
Forma zatrudnienia
Umowa o pracę
Umowa zlecenie
b.
Wymiar czasu pracy
Pełen etat
75% etatu
50% etatu
25% etatu
c.
Nazwa zakładu pracy
d.
Czy osiągane wynagrodzenie jest wyższe lub równe minimalnemu wynagrodzeniu (tj.
4242
zł brutto)
Tak
Nie
e.
Czy wynagrodzenie objęte jest obowiązkową składką społeczną (emerytalną, rentową)
Tak
Nie
f.
Oświadczam, że jestem objęty(a) ubezpieczeniami społecznymi z tytułu stosunku pracy lub innych tytułów i łączne wynagrodzenie z tytułu mojego zatrudnienia stanowiące podstawę do ubezpieczenia społecznego w każdym miesiącu jest większe lub równe minimalnemu wynagrodzeniu określonemu zgodnie z obowiązującymi przepisami
Tak
Nie
2.
Mam ustalone prawo do emerytury
Tak
Nie
Znak
3.
Mam ustalone prawo do renty
Tak
Nie
Znak
od dnia
do dnia
4.
Posiadam orzeczenie o niepełnosprawności
Tak
Nie
Stopień
-
Lekki
Umiarkowany
Znaczny
Podaj termin ważności orzeczenia
5.
Jestem studentem/uczniem, który nie ukończył 26 roku życia
Tak
Nie
Nazwa i adres uczelni
Numer legitymacji
6.
Podlegam ubezpieczeniu społecznemu rolników
Tak
Nie
7.
Prowadzę własną działalność gospodarczą
Tak
Nie
NIP
Z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej opłacam składki społeczne w pełnej wysokości (nie opłacam składek na preferencyjnych warunkach).
Tak
Nie
8.
Proszę o objęcie mnie dobrowolnym ubezpieczeniem społecznym (tj. emerytalnym i rentowym)
Tak
Nie
9.
Proszę o objęcie mnie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym
Tak
Nie
10.
Zapoznałem/łam się z informacją o Pracowniczych Planach Kapitałowych
Tak
Nie
11.
Proszę o wypłatę mojego wynagrodzenia z tytułu umowy zlecenia poprzez dokonanie przelewu na konto w Banku
Nazwa banku
Numer konta
Informacje zawarte w formularzu obowiązują przez cały okres współpracy Zleceniodawcy ze Zleceniobiorcą. Jednocześnie oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w formularzu są zgodne ze stanem faktycznym i zobowiązuję się do niezwłocznego zawiadomienia o wszelkich zmianach oraz przejmuję odpowiedzialność z tytułu niedotrzymania powyższego zobowiązania.
Wyślij formularz
